Boletín de socio/a

Nombre:


Apellidos:


Dirección:


Población y C.P.:


Provincia:


País:


Fecha de nacimiento:


Profesión:


Teléfono:


Correo electrónico:


Lista de Correo de Ecologistas en Acción:
Incluir mi dirección en los envios por correo electrónico

Cuota:
84 euros (14.000 ptas. al año)
144 euros (24.000 ptas. al año)
Otra cantidad superior
42 euros 7.000 ptas. al año (solo para personas con pocos recursos)

Periodicidad de recibos:
Anual
Semestral
(para evitar gastos bancarios agradecemos recibo anual)


Domiciliación bancaria

Banco/Caja:


Dirección:


Sírvase atender hasta nuevo aviso y con cargo a mi cuenta, los recibos que le sean presentados por Ecologistas en Acción en concepto de cuota.

Nombre y apellidos del Titular de la cuenta:


DNI del Titular de la cuenta:


CODIGO DE CUENTA

Número de entidad bancaria:
(4 dígitos)

Número de Oficina:
(4 dígitos)

DC:
(2 dígitos)

Nº de Cuenta:
(10 dígitos)