La amenaza de la gripe aviar

Los esfuerzos de prevención y control deberían volcarse en los países más expuestos.

Juan Bárcena, investigador del Centro de Investigación en Sanidad Animal (INIA) y miembro de Ecologistas en Acción. Revista El Ecologista nº 46.

El aumento exponencial de los casos de infección por gripe aviar en humanos durante la última década está relacionado con el fuerte incremento del tamaño y la densidad de las poblaciones de pollos y cerdos, su proximidad a los asentamientos humanos y el movimiento de animales a través de circuitos comerciales, que a su vez es un reflejo de la rápida expansión y creciente movilidad de la población mundial. Afortunadamente, los casos de gripe aviar en humanos no han implicado hasta ahora la transmisión del virus entre personas. Sin embargo, los expertos coinciden en que el surgimiento de una nueva pandemia de gripe es sólo una cuestión de tiempo y urgen a tomar medidas para estar preparados para afrontarla.

El virus de la gripe se caracteriza por su gran capacidad para generar variantes antigénicos, es decir cepas virales con mutaciones en sus proteínas de superficie, la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA). Existen 16 subtipos serológicos distintos de la proteína HA y 9 de la proteína NA. Esto significa que la respuesta inmune del organismo infectado por un virus de un subtipo no protege frente a los virus de otros subtipos. En las aves acuáticas, los hospedadores naturales del virus, circulan cepas virales de todos los subtipos conocidos, mientras que en mamíferos y aves de corral sólo se encuentran virus de ciertos subtipos.

Los virus de la gripe humanos están restringidos a 3 subtipos de HA y 2 de NA. Así, las cepas del virus de la gripe aisladas en humanos en el último siglo se clasifican como H1N1, H2N2 y H3N2. En cerdos circulan virus estrechamente emparentados con los humanos, encuadrados en los subtipos H1N1 y H3N2. En caballos encontramos virus de los subtipos H7N7 y H3N8. En las aves de corral circulan virus de diversos subtipos, los más problemáticos por su peligrosidad para el hombre son los encuadrados en los subtipos H5, H7 y H9. Los virus causantes de la actual situación de alarma son H5N1.

Dos mecanismos dan cuenta de la gran variabilidad antigénica del virus. En primer lugar el virus de la gripe presenta una alta tasa de mutación durante su replicación, que se traduce en la acumulación gradual de mutaciones en las proteínas HA y NA. Este fenómeno se conoce como deriva antigénica y es el responsable de las epidemias anuales del virus de la gripe. La consecuencia es que las cepas circulantes cada temporada son ligeramente distintas de las de la temporada anterior (aunque pertenecen al mismo subtipo), permitiendo a los virus evadir la respuesta inmune inducida en la población por las cepas anteriores, y haciendo necesaria la reformulación de las vacunas todos los años.

Un tipo de cambio más drástico ocurre cuando se produce la transmisión directa de una cepa no humana del virus de la gripe al hombre, o bien cuando surge una nueva variante viral a partir del intercambio de genes entre dos virus distintos (por ejemplo uno humano y otro aviar) que han infectado una misma célula. Si los nuevos virus incorporan genes de HA o NA de subtipos distintos a los circulantes hasta entonces y presentan una elevada virulencia, podrán propagarse sin control en una población inmunológicamente virgen, provocando pandemias de gran impacto.

Ecología del virus de la gripe

El virus de la gripe se encuentra en equilibrio evolutivo con las aves acuáticas (patos, aves litorales, gaviotas, etc.), es decir, se propaga en las mismas sin causar enfermedad. La adaptación del virus a aves que realizan migraciones a grandes distancias es una estrategia evolutiva que le permite una amplia diseminación sin coste para su hospedador. Sólo tras la transmisión y adaptación a mamíferos o aves de corral el virus se convierte en un patógeno causante de enfermedades. En las aves acuáticas el virus de la gripe replica sobre todo en el intestino, dando lugar a la excreción de gran cantidad de virus en las heces. Por lo tanto, entre las aves acuáticas la vía más común de transmisión es mediante agua contaminada por las heces. La transmisión inicial de la gripe aviar a mamíferos y aves domésticas probablemente ocurre también por este procedimiento.

Otra vía de transmisión puede ser la alimentación de cerdos con deshechos no tratados o restos de aves muertas. Una vez producida la transmisión a otras especies la propagación del virus de la gripe es principalmente por vía respiratoria. El cerdo juega un papel importante en la transmisión del virus de la gripe entre especies, ya que es susceptible a los virus aviares y a los humanos, lo que facilita las infecciones mixtas y la aparición de nuevos virus por reorganización genética, que puedan luego propagarse entre humanos. Sin embargo, los casos de transmisión directa entre el pollo y el hombre que vienen sucediendo desde 1997 indican que no es indispensable la adaptación previa al cerdo para el paso de la gripe aviar a humanos.

Pandemias

Durante el siglo XX se produjeron cuatro pandemias de gripe. La más devastadora fue la conocida como gripe española del año 1918. Más de 40 millones de personas murieron en pocos meses por efecto del virus, más que en la Primera Guerra Mundial. Este episodio está considerado como uno de los mayores desastres de la historia de la humanidad y es la enfermedad infecciosa que más víctimas ha causado en un período de tiempo tan corto. A pesar de su nombre, el virus probablemente se originó en China. La enfermedad se propagó simultáneamente por Asia, Europa y Norte América. El nombre probablemente se deba a que la prensa en España (no implicada en la Primera Guerra Mundial), reflejó sin censuras los estragos causados por la enfermedad.

Los estudios filogenéticos y seroarqueológicos indican que se trataba de un virus H1N1 de origen aviar. No se conocen bien las causas de su gran virulencia, aunque se sabe que el virus tenía la capacidad de infectar una mayor variedad de tipos celulares, facilitando su diseminación por el organismo. Recientemente se ha obtenido la secuencia del genoma viral a partir de muestras conservadas en parafina u obtenidas a partir de víctimas enterradas en el permafrost de Alaska. Esto ha permitido la reconstrucción del virus de la gripe de 1918 mediante técnicas de manipulación genética. Naturalmente, la polémica está servida: la manipulación del virus en el laboratorio puede ser la única forma de comprender las causas de su gran patogenicidad (que guarda paralelismos con los virus H5N1 actuales) abriendo una vía eficaz para el desarrollo de vacunas y antivirales, pero al mismo tiempo presenta evidentes riesgos potenciales.

Los virus H1N1 continuaron circulando hasta los años 50. El impacto sobre la salud pública se redujo drásticamente debido a su menor virulencia y a la generalización de la inmunidad frente al virus en la población humana. En el año 1957 irrumpió la gripe asiática, de subtipo H2N2, que continuó circulando hasta la aparición del siguiente virus pandémico en 1968 en Hong Kong (subtipo H3N2). Los estudios indican que ambos virus pandémicos se originaron por reorganización genética entre virus aviares y humanos, que pudo producirse en cerdos. Afortunadamente, los virus causantes de ambas pandemias no eran especialmente virulentos, si bien produjeron un incremento de mortalidad (entorno a 4 millones de muertes frente a la media cercana a 1 millón que causan las epidemias anuales normales) debido a la ausencia de inmunidad previa frente a los nuevos subtipos en la población mundial.

Finalmente, en 1977 apareció la gripe rusa. Se trataba de un virus H1N1 muy similar a los de finales de los años 50. Su origen más probable sería una infección accidental con un virus mantenido congelado en laboratorio durante dos décadas. Los efectos de este virus fueron menores debido a la presencia de inmunidad en las personas mayores de 20 años. Desde entonces circulan en la población humana virus de los subtipos H3N2 y H1N1.

El virus H5N1

Las primeras infecciones en humanos del virus de la gripe aviar H5N1 ocurrieron en 1997 en Hong Kong, enclave situado en una encrucijada de rutas comerciales entre Oriente y Occidente, idóneo para la aparición y diseminación global de nuevas enfermedades infecciosas (1968 gripe; 1997- 2003 gripe aviar; 2003 SARS). Además, los cambios socio-económicos operados en China en los últimos años han propiciado un gran aumento del consumo de carne, que se ha traducido en un incremento exponencial de las poblaciones de aves domésticas y cerdos, aumentando paralelamente el riesgo de transmisión de enfermedades zoonóticas. Algunas prácticas tradicionales, como la cría de patos domésticos en arrozales para el control de insectos y la eliminación de restos vegetales, facilitan la transmisión del virus entre aves silvestres y domésticas.

El virus H5N1 de 1997 provocó una alta mortalidad en pollos y humanos (6 de 18 personas infectadas). Los brotes afectaron a granjas y mercados de aves vivas donde personas, aves de corral, patos domésticos y cerdos están en estrecho contacto. El virus causante de los brotes estaba emparentado con un aislado obtenido un año antes de un ganso doméstico en Guangdong (sureste de China), que murió por otra causa. Para evitar el riesgo de una pandemia se sacrificaron todas las aves domésticas de Hong Kong. Sin embargo, cepas emparentadas continuaron circulando entre los gansos domésticos del sureste de China sin causar síntomas.

En el año 2000 reaparecieron en Hong Kong nuevos variantes del virus H5N1 altamente patógenos para los pollos pero que seguían siendo inocuos en patos. El virus volvió a ser erradicado mediante el sacrificio de las aves domésticas, pero volvió a aparecer en Hong Kong en 2002, en forma de nuevos variantes que esta vez mostraban una alta patogenicidad en patos y otras aves acuáticas, una característica inusual. Desde 2003 se vienen produciendo brotes en distintos países del sureste asiático afectando tanto a aves domésticas como a personas. En 2005 se han localizado casos en aves domésticas en países europeos como Turquía, Rumanía o Croacia, y se ha detectado también mortandad asociada al virus en aves migratorias en China, planteando la posibilidad de una diseminación a gran escala del virus.

En conjunto, desde 2003 el virus H5N1 ha matado a 67 de 130 personas infectadas y ha provocado el sacrificio de 150 millones de pollos. Hasta el momento el virus ha demostrado ser ineficaz en su capacidad para infectar a humanos (el número de infectados es bajo comparado con los miles de personas que han estado expuestas al virus), y no hay evidencia de transmisión entre personas. Esto indica que al virus todavía le queda un trecho por recorrer para adaptarse al hombre. Por otro lado, la constatación de que el virus es ya endémico en aves domésticas y silvestres del sureste asiático y lleva casi una década evolucionando, hace temer que el surgimiento de un variante capaz de transmitirse al ser humano sea sólo cuestión de tiempo.

Para completar este sombrío panorama conviene recordar que aunque actualmente la atención está centrada en el virus H5N1, la sorpresa podría venir de otro virus. Baste recordar el episodio provocado por un virus H7N7 en Holanda en 2003. Se produjeron brotes en diversas explotaciones avícolas, que además afectaron a un total de 82 personas, provocando la muerte de un veterinario. Se constató cierto grado de transmisibilidad entre humanos y hubo evidencias serológicas de infección en cerdos.

¿Estamos preparados?

La respuesta es no. Así lo reconoce la OMS en el plan mundial de preparación ante una pandemia de gripe editado en 2005. El organismo mundial hace un pronóstico pesimista de la situación. A pesar de notables avances científico-técnicos, la mayor parte de la población mundial sería ahora igual o más vulnerable que en 1918, puesto que la mejora de los sistemas sanitarios no se ha generalizado, mientras que la gran movilidad actual favorece la propagación inmediata de las enfermedades infecciosas a escala global.

Actualmente los esfuerzos se centran en tratar de evitar la aparición del virus pandémico, evitando el contacto entre las aves acuáticas silvestres y las aves domésticas. Asimismo, se intensifica la vigilancia sobre las aves domésticas para tratar de detectar y atajar lo antes posible cualquier brote. En Europa las alarmas han saltado al detectarse la presencia del virus H5N1 en varios países. Sin embargo, esto añade poco riesgo a la situación anterior. Lo que parece más probable es que la próxima pandemia se origine en Asia, y que el virus se transmita a la población europea no a partir de un ave migratoria sino del pasajero de un avión.

Las vacunas se consideran la primera línea de defensa para reducir los efectos de una pandemia y limitar la propagación del virus. El problema principal es que hoy por hoy no existe una vacuna adecuada, porque tampoco existe el virus frente al cual vacunar. Los métodos convencionales de producción de vacunas frente a la gripe requieren el aislamiento previo del virus, y se necesitan entre 3 y 6 meses para que pueda comenzar su producción a gran escala. Esto es mucho tiempo para un virus pandémico frente al cual no existe inmunidad en la población.

Otro problema es la limitada capacidad mundial de producción de vacunas para la gripe, que además se concentra casi exclusivamente en Europa y Norte América. Actualmente se producen 300 millones de dosis por año, cantidad muy insuficiente para un virus pandémico (menos del 5% de la población mundial). La producción es limitada por razones económicas, ya que se ajusta a la demanda previsible que básicamente es la que fijan los sistemas sanitarios de los países desarrollados (los llamados grupos de riesgo). En 2003 nueve países encabezados por Japón y EE UU emplearon el 62% de las vacunas.

Problemas similares se dan con los antivirales. El oseltamivir, comercializado como Tamiflu por una única compañía (Roche), puede paliar la severidad de la enfermedad si se suministra en las primeras 48 horas. Estudios basados en modelos matemáticos sugieren que podría contribuir a frenar la propagación del virus en los inicios del brote pandémico, lo que permitiría ganar tiempo para el desarrollo de las vacunas. El éxito de esta estrategia dependería de la disponibilidad de importantes medios logísticos y de vigilancia epidemiológica en las áreas inicialmente afectadas. Sin embargo, en este momento la capacidad de producción mundial de antivirales es muy reducida, al ritmo actual se necesitaría una década para producir las dosis suficientes para tratar a un 20% de la población mundial, y ante la alarma generada los países desarrollados se aprestan a acaparar los pedidos. Además, su precio actual resulta prohibitivo para la mayoría de los países.

Los antivirales y vacunas se requerirían prioritariamente en los países más expuestos como Vietnam o Tailandia. Si ante la emergencia de un virus pandémico los países desarrollados acapararan las reservas mundiales, dejando circular libremente al virus por el sureste asiático, estarían facilitando la propagación global de la enfermedad. Por este motivo todos los expertos coinciden en la necesidad de aumentar la capacidad de producción mundial de antivirales y vacunas, y sobre todo de establecer mecanismos eficaces para hacerlos llegar a precios razonables a los países más expuestos. Sin embargo, como viene alertando la OMS, si las cosas se mantienen como hasta ahora, la mayor parte de los países en desarrollo no tendrán acceso a las vacunas y antivirales en los inicios de la pandemia y puede que no llegaran a tenerlo en toda su duración.